Нестабильная стенокардия обоснование диагноза


Клинический диагноз ИБС, Нестабильная стенокардия. Дислипидемия IIb. Дислипидемия IIb. Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска. Осложнение ОСН тип I по Killip 1. ФИО. Пол мужской 3. Год рождения 1962, возраст 50 лет 4. Постоянное место жительства г.

Москва 5. Профессия водитель 6. Дата поступления 8.04.2012 Жалобы при поступлении На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке прохождение 500 метров или подъем на второй этаж а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли. В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. В течение года отмечает повышение АД до 190/110 мм.рт.ст, обычно бессимптомное, редко – сопровождается головной болью, носовыми кровотечениями, головокружением. Отеки отсутствуют. Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день.Клопидогрел 75 мг/сутки – антиагрегантная терапия. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии. Anamnesis vitae Родился в Москве . Щитовидная железа не увеличена. ЭКГ без отрицательной динамики. Женат, имеет двоих детей. Рост 168см, вес 73кг, ИМТ=25,4. Лекарственная терапия 1.

Работа водитель. очень низкая ЧСС. Питание нерегулярное, несбалансированное. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин. Вредные привычки курение в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Перенесенные заболевания В 1981 году перенес открытую операцию аппендэктомию.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает. Эпиданамнез в контакте с инфекционными больными не был, в районы с неблагополучной эпидемиологической ситуацией не выезжал.Наличия факторов риска дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст 50 лет, малоподвижный образ жизни. Наследственность Мать болеет гипертонической болезнью. Общий осмотр Сознание ясное. Топографическая перкуссия легких. 17 вт На данный момент жалоб нет. Состояние средней тяжести. Состояние средней тяжести. Состояние средней тяжести. Состояние средней тяжести.

Положение активное. Кожа и видимые слизистые розовые, кожа сухая.Аускультация сердца 1й и 2ой тоны приглушены.Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Отеков нет. ЧДД 15 в мин. ЧДД 15 в мин. Лимфатические узлы шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Икроножные мышцы безболезненны, вены не расширены. Д На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта. Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. Температура тела 36.6о С. Слух, зрение сохранены. Окружность живота 87см. Система органов дыхания Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин.данных инструментального обследования на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%; 5. Ритм дыхательных движений правильный. 2 Стабильной стенокардией напряжения. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг.